In the context of a federal and highly fragmented institutional framework like that Argentina, the article analyzes the concepts and ideas on which government actors organize their health policy instruments at three different levels of government. Based on this focus, the article investigates the convergences, divergences, and tensions permeating the exercising of the right to health. The analysis is organized in three dimensions of universal care that became challenges for the national policy during the period in question: ease of access to services, insured coverage, and a guaranteed set of explicit benefits for the entire population. Concerning these challenges, the actors deconstruct and reconstruct the meaning of the policies for universal health care, based on the issues on their agendas, the ideas existing prior to the programs (and based on which the changes are conceived), and the political logic by which their decisions are made. This perspective seeks to transcend the programs’ underlying technical ideas in order to capture the political dimension of their implementation, seen as a complex social construction, which also faces structural problems that are part of the agenda at each level of government in relation to health services provision.

En el contexto del marco institucional federal y fuertemente fragmentado de Argentina, este artículo analiza las nociones e ideas que los actores gubernamentales organizan alrededor de los instrumentos de política sanitaria en los tres niveles de gobierno diferenciados. A partir de este enfoque, se pretende indagar acerca de las convergencias, divergencias y tensiones que atraviesan el ejercicio del derecho a la salud. El análisis se organiza en tres dimensiones del universalismo que se convirtieron en desafíos de la política nacional durante el período analizado: facilitación en el acceso a los servicios, aseguramiento de la cobertura y garantía de un conjunto de beneficios explícitos para toda la población. En torno a estos desafíos, los actores deconstruyen y reconstruyen el significado de las políticas orientadas a la universalidad en salud, según los problemas que forman parte de su agenda, las ideas previas a la llegada de los programas (y a partir de las cuales conciben los cambios) y la lógica política a través de la que viabilizan sus decisiones. Esta perspectiva busca transcender las nociones técnicas que justifican los programas, con el fin de captar la dimensión política de la implementación, entendida como una construcción social compleja, que enfrenta también problemas estructurales que componen la agenda en cada nivel de gobierno, en relación a la provisión de servicios de salud.

No contexto de um órgão institucional federal e fortemente fragmentado como a Argentina, este artigo analisa as noções e ideias sobre as quais os atores governamentais organizam ao redor seus instrumentos de política sanitária em três níveis de governo diferenciados. A partir desta abordagem, foi feita uma pesquisa sobre as convergências, divergências e tensões que atravessam as tentativas de mudanças, orientadas ao restabelecimento de condições mais igualitárias no exercício do direito à saúde. A análise foi organizada em três dimensões de universalidade que foram convertidas em desafios da política nacional durante o período analisado: facilitação no acesso aos serviços, garantia de cobertura, além de um conjunto de benefícios explícitos para toda a população. Em torno desses desafios, os atores desconstroem e reconstroem o significado das políticas orientadas pela universalidade em saúde, segundo os problemas que fazem parte da agenda deles, as ideias prévias com a chegada dos programas (e a partir das quais concebem as mudanças) e a lógica política através da qual viabilizam as decisões deles. Esta perspectiva procura transcender as noções técnicas que justificam os programas, a fim de obter a dimensão política da implementação, entendida como uma construção social complexa, que faz frente também a problemas estruturais que compõem a agenda em cada nível de governo, em relação a provisão de serviços de saúde.

No contexto de um órgão institucional federal e fortemente fragmentado como a Argentina, este artigo analisa as noções e ideias sobre as quais os atores governamentais organizam ao redor seus instrumentos de política sanitária em três níveis de governo diferenciados. A partir desta abordagem, foi feita uma pesquisa sobre as convergências, divergências e tensões que atravessam as tentativas de mudanças, orientadas ao restabelecimento de condições mais igualitárias no exercício do direito à saúde. A análise foi organizada em três dimensões de universalidade que foram convertidas em desafios da política nacional durante o período analisado: facilitação no acesso aos serviços, garantia de cobertura, além de um conjunto de benefícios explícitos para toda a população. Em torno desses desafios, os atores desconstroem e reconstroem o significado das políticas orientadas pela universalidade em saúde, segundo os problemas que fazem parte da agenda deles, as ideias prévias com a chegada dos programas (e a partir das quais concebem as mudanças) e a lógica política através da qual viabilizam as decisões deles. Esta perspectiva procura transcender as noções técnicas que justificam os programas, a fim de obter a dimensão política da implementação, entendida como uma construção social complexa, que faz frente também a problemas estruturais que compõem a agenda em cada nível de governo, em relação a provisão de serviços de saúde.

In the context of a federal and highly fragmented institutional framework like that Argentina, the article analyzes the concepts and ideas on which government actors organize their health policy instruments at three different levels of government. Based on this focus, the article investigates the convergences, divergences, and tensions permeating the exercising of the right to health. The analysis is organized in three dimensions of universal care that became challenges for the national policy during the period in question: ease of access to services, insured coverage, and a guaranteed set of explicit benefits for the entire population. Concerning these challenges, the actors deconstruct and reconstruct the meaning of the policies for universal health care, based on the issues on their agendas, the ideas existing prior to the programs (and based on which the changes are conceived), and the political logic by which their decisions are made. This perspective seeks to transcend the programs’ underlying technical ideas in order to capture the political dimension of their implementation, seen as a complex social construction, which also faces structural problems that are part of the agenda at each level of government in relation to health services provision.

En el contexto del marco institucional federal y fuertemente fragmentado de Argentina, este artículo analiza las nociones e ideas que los actores gubernamentales organizan alrededor de los instrumentos de política sanitaria en los tres niveles de gobierno diferenciados. A partir de este enfoque, se pretende indagar acerca de las convergencias, divergencias y tensiones que atraviesan el ejercicio del derecho a la salud. El análisis se organiza en tres dimensiones del universalismo que se convirtieron en desafíos de la política nacional durante el período analizado: facilitación en el acceso a los servicios, aseguramiento de la cobertura y garantía de un conjunto de beneficios explícitos para toda la población. En torno a estos desafíos, los actores deconstruyen y reconstruyen el significado de las políticas orientadas a la universalidad en salud, según los problemas que forman parte de su agenda, las ideas previas a la llegada de los programas (y a partir de las cuales conciben los cambios) y la lógica política a través de la que viabilizan sus decisiones. Esta perspectiva busca transcender las nociones técnicas que justifican los programas, con el fin de captar la dimensión política de la implementación, entendida como una construcción social compleja, que enfrenta también problemas estructurales que componen la agenda en cada nivel de gobierno, en relación a la provisión de servicios de salud.

ABSTRACT Debates about universalism in health have been gaining ground in Latin America and have entered the policy agenda with differing results. Notwithstanding the country’s federalism, the most profound changes that took place in Argentina in the last decade occurred in the arena of national politics. Based on the theoretical contributions of historical neo-institutionalism and implementation studies, this paper aims to analyze, from a macro institutional approach, the scope of the national policy regarding health universalization. This descriptive study is based on secondary sources and the review of research results on the implementation of the programs Remediar, Sumar and Plan Nacer in relation to four variables: coverage, access, sets of benefits and rights included in the policy. Given the characteristics of the Argentine institutional matrix, program implementation in subnational scenarios can be expected to confront complex and heterogeneous terrain in which the programs acquire new meanings with respect to the goal of universality that each poses.

RESUMEN Los debates en torno al universalismo en salud fueron ganando terreno en la región e ingresando a la agenda de las políticas con resultados desiguales. Aun en el contexto del federalismo, los cambios más profundos que se sucedieron en Argentina en la última década tuvieron lugar en la arena de la política nacional. A partir de los aportes teóricos del neoinstitucionalismo histórico y de los estudios de implementación, este trabajo se propone analizar el alcance de la política nacional en torno a la universalización en salud, en un nivel macroinstitucional. Se trata de un estudio descriptivo, basado en fuentes secundarias y en la revisión de resultados de investigaciones sobre la implementación del Programa Remediar, el Plan Nacer y el Programa Sumar en relación con cuatro variables: acceso, cobertura, conjunto de beneficios y derechos que recoge la política. Dadas las características de la matriz institucional argentina, puede esperarse que la implementación en los escenarios subnacionales recorra espacios complejos y heterogéneos en los que los programas pueden adquirir nuevos significados con relación al horizonte de la universalidad que cada uno de ellos plantea.

ABSTRACT Debates about universalism in health have been gaining ground in Latin America and have entered the policy agenda with differing results. Notwithstanding the country’s federalism, the most profound changes that took place in Argentina in the last decade occurred in the arena of national politics. Based on the theoretical contributions of historical neo-institutionalism and implementation studies, this paper aims to analyze, from a macro institutional approach, the scope of the national policy regarding health universalization. This descriptive study is based on secondary sources and the review of research results on the implementation of the programs Remediar, Sumar and Plan Nacer in relation to four variables: coverage, access, sets of benefits and rights included in the policy. Given the characteristics of the Argentine institutional matrix, program implementation in subnational scenarios can be expected to confront complex and heterogeneous terrain in which the programs acquire new meanings with respect to the goal of universality that each poses.

RESUMEN Los debates en torno al universalismo en salud fueron ganando terreno en la región e ingresando a la agenda de las políticas con resultados desiguales. Aun en el contexto del federalismo, los cambios más profundos que se sucedieron en Argentina en la última década tuvieron lugar en la arena de la política nacional. A partir de los aportes teóricos del neoinstitucionalismo histórico y de los estudios de implementación, este trabajo se propone analizar el alcance de la política nacional en torno a la universalización en salud, en un nivel macroinstitucional. Se trata de un estudio descriptivo, basado en fuentes secundarias y en la revisión de resultados de investigaciones sobre la implementación del Programa Remediar, el Plan Nacer y el Programa Sumar en relación con cuatro variables: acceso, cobertura, conjunto de beneficios y derechos que recoge la política. Dadas las características de la matriz institucional argentina, puede esperarse que la implementación en los escenarios subnacionales recorra espacios complejos y heterogéneos en los que los programas pueden adquirir nuevos significados con relación al horizonte de la universalidad que cada uno de ellos plantea.

Abstract: This paper presents a theoretical and methodological approach for the study of the health care policies in search for capturing the relationships between plans and programmes that take place in the implementation of the reforms. Drawing on the proposal in the framework of “public policies through its instruments”, the paper proposes definitions, provides a specific instrument’s typology for the health field and identifies the relevant attributes for its analysis. To show the potentiality of this tool in a fragmentation context, the paper applies this perspective to the analysis of Argentina’s health policy in a period that goes from the end of the early twentieth century’s crisis to the end of the decade. Transcending the boundaries of each programme, the analysis of its instruments allows to detecting common challenges in the policies’ level, as well as convergences and divergences regarding the changes proposed from the national government.

Resumen: El trabajo presenta una aproximación teórico-metodológica para el estudio de las políticas de salud que busca captar las articulaciones entre planes y programas que se llevan a cabo en la acción conjunta de la implementación de los procesos de reformas del sector. Inscribiendo la propuesta en la literatura de “análisis de políticas por instrumentos”, el trabajo propone definiciones, aporta una tipología de instrumentos específica para el campo de salud, e identifica los atributos relevantes para su análisis. Con el propósito de mostrar la potencialidad de esta herramienta en contextos de fragmentación, aplica esta perspectiva al análisis de la política sanitaria argentina en el periodo que va desde la salida de la crisis de principio de siglo hasta finales de la década. Al trascender las fronteras de cada programa, la lectura de sus instrumentos permite detectar desafíos comunes en el nivel de las políticas, a la vez que convergencias y divergencias en los cambios propuestos desde el gobierno nacional.

The significance of territory in health policy has been approached from different disciplinary fields without developing a conceptual body of work to register the complexity of the problems that exist at that critical juncture. This paper proposes to investigate the contribution that can be provided by a territorial approach to research and the practice of managers in primary health care, to throw light on the mutually conditioning relationship that exists in the two domains. This is a concept-based study that establishes links between the contributions from research on primary health care, the concepts provided by geography, and policy analysis. This approximation reveals two standpoints from which policies can be analysed: on the one hand the concept of care as a stage in a correlation involving differing notions of territory, and on the other, recognition of the fact that at the moment of implementation in the territory a process of institutional recreation at local level occurs where differing regulatory logic is put into play and negotiated.

Objetivo: este trabajo propuso un marco conceptual para superar las limitaciones que enfrentan las aproximaciones disciplinares al analizar los procesos de implementación de las políticas de salud en el territorio. Método y marco de referencia: puso en diálogo contribuciones de tres campos: los estudios sobre desempeño en la atención de la salud, los aportes teóricos de la geografía y las investigaciones sobre políticas públicas e implementación. Resultados: en esta aproximación es posible captar fenómenos y procesos que, desde cada una de las miradas disciplinares particulares, resultan opacos al análisis: por una parte, concebir a la atención de la salud como un punto en una trama que compromete distintas nociones de territorio; por la otra, reconocer que en el momento de la implementación en el territorio tiene lugar un proceso de recreación de las instituciones en el que se ponen en juego y negocian distintas lógicas de regulación.

Objective: This paper proposed a conceptual framework to overcome the limitations the disciplinary approaches face when analysing the processes of implementation of health policies on the territory. Method and framework: With this purpose, it established links between the contributions from three fields: the studies on the performance on health care, the theoretical contributions provided by geography, and the research on public policies and implementation. Results: As a result of this approach, it is possible to capture phenomena and processes that, from each of the particular disciplinary perspectives, are opaque for the analysis: on one side, conceiving health attention as a point within a whole that compromises different notions of territory; on the other hand, recognise that at the moment of the implementation on the territory there is a process of recreation of the institutions, where they appear on scene and negotiate different regulation logics.

Objetivo: este trabalho propôs um quadro conceptual para superar os constrangimentos que as aproximações disciplinares enfrentam para analisar os processos de implementação das políticas de saúde no território. Método e quadro de referência: coloco em diálogo contribuições de três campos: os estudos sobre desempenho no atendimento de saúde, as contribuições teóricas da geografia e as pesquisas sobre políticas públicas e implementação. Resultados: nesta aproximação é possível capturar fenômenos e processos que, desde cada uma das miradas disciplinares particulares, resultam obscuros para a análise: por um lado, conceber o atendimento de saúde como um ponto em uma trama que compromete diferentes noções de território; por outro, reconhecer que na hora da implementação no território tem lugar um processo de recriação das instituições em que entra em jogo e negocia diferentes lógicas de regulamentação.

The paths followed by the decentralization and its outcomes have varied according to contexts. In the health sector, the relationship between sub-sectors, the financing problem and the challenge of keeping the logic of "system", were issues that challenged particularly to the experiences that resulted from the decentralization process. This article focuses on health policy in a municipality of Buenos Aires (Malvinas Argentinas) in the period from the start of the crisis 2001 to 2007, when it seems to have consolidated a local model based on the development of the second level health care and high complexity, which shows the margins of local-level action since decentralization. With features that approaches the nineties, the route taken by the municipal management shows flexibility and autonomy to adapt to changing contexts and skipping the local jurisdiction's own borders in the public sector.

Los caminos recorridos por la descentralización y sus resultados han variado según los contextos; en el sector salud, las relaciones entre subsectores, el problema del financiamiento, el desafío de mantener la lógica de "sistema", fueron cuestiones que desafiaron particularmente a las experiencias que resultaron de los procesos descentralizadores. Este artículo pone el foco en la política de salud en un municipio del Gran Buenos Aires (Malvinas Argentinas) en el período que va de la salida de la crisis 2001 al año 2007, cuando parece haberse consolidado un modelo basado en el desarrollo del segundo nivel y de la alta complejidad, que pone en evidencia los márgenes de acción del nivel local a partir de la descentralización. Con atributos que la acercan a las orientaciones de la década de los noventa, el recorrido realizado por esta gestión municipal muestra flexibilidad para adaptarse a los cambios del contexto saltando la jurisdicción municipal y las propias fronteras del subsector público.

In recent decades the health sector in the province of Buenos Aires has suffered an acute process of decentralization of services towards municipalities. This process was not accompanied by the definition of a benefit model establishing the level to be guaranteed in every smaller territorial unit. This work focuses on the impact that funds distribution criteria in "health" -from the provincial state to municipalities- have had in local policy. The objective of this study is to understand how this distribution encourages, restricts and organizes local health policy, generating a fragmentation that creates different conditions for exercising the right to Health in each local area. As part of a collective project, the study seeks to reconstruct the 24 municipalities of Gran Buenos Aires macro conditions of local policy in order to detect the existence of "typical patterns" during the crisis of 2001, which will help to explain the perspective of local strategies.

En las últimas décadas el sector salud sufrió en la provincia de Buenos Aires un agudo proceso de descentralización de servicios hacia los municipios. El mismo, no estuvo acompañado por la definición de un modelo prestacional que instituyera los niveles a ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores. Este trabajo pone el foco en las consecuencias que han tenido en la política local los criterios de distribución de los fondos de coparticipación en "salud" desde el Estado provincial hacia los municipios. Interesa comprender cómo estos criterios incentivan, restringen y organizan la política sanitaria local dando lugar a una fragmentación que genera diferentes condiciones de ejercicio del derecho a la salud en cada espacio local. Como parte de un proyecto colectivo más general, el estudio busca reconstruir para los 24 municipios del Gran Buenos Aires las condiciones a nivel macro en que se desenvuelve la política local para detectar la existencia de "patrones típicos" frente a la crisis del año 2001, que permitan explicar la orientación de las estrategias locales.

In recent decades the health sector in the province of Buenos Aires has suffered an acute process of decentralization of services towards municipalities. This process was not accompanied by the definition of a benefit model establishing the level to be guaranteed in every smaller territorial unit. This work focuses on the impact that funds distribution criteria in "health" -from the provincial state to municipalities- have had in local policy. The objective of this study is to understand how this distribution encourages, restricts and organizes local health policy, generating a fragmentation that creates different conditions for exercising the right to Health in each local area. As part of a collective project, the study seeks to reconstruct the 24 municipalities of Gran Buenos Aires macro conditions of local policy in order to detect the existence of "typical patterns" during the crisis of 2001, which will help to explain the perspective of local strategies.

En las últimas décadas el sector salud sufrió en la provincia de Buenos Aires un agudo proceso de descentralización de servicios hacia los municipios. El mismo, no estuvo acompañado por la definición de un modelo prestacional que instituyera los niveles a ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores. Este trabajo pone el foco en las consecuencias que han tenido en la política local los criterios de distribución de los fondos de coparticipación en "salud" desde el Estado provincial hacia los municipios. Interesa comprender cómo estos criterios incentivan, restringen y organizan la política sanitaria local dando lugar a una fragmentación que genera diferentes condiciones de ejercicio del derecho a la salud en cada espacio local. Como parte de un proyecto colectivo más general, el estudio busca reconstruir para los 24 municipios del Gran Buenos Aires las condiciones a nivel macro en que se desenvuelve la política local para detectar la existencia de "patrones típicos" frente a la crisis del año 2001, que permitan explicar la orientación de las estrategias locales.

The present work analyzes the effects of the 2001-3 crisis in Argentina - considered as a result of a set "accumulated insufficiencies" that got entangled in between economy and politics - in the country's sanitation policy. Differently from what was occurring in other sectors, the expression of the crisis in the health sector was more linked to the demands of people responsible for health services management than to collective actions. Both the peculiarity of being an agenda "mediatized" by distinct governmental actors and the health sector management demand focusing on the intergovernmental relations plot resulting from Argentina's institutional organization. The present work aims at understanding how the challenge of rebuilding State legitimacy during the crisis affected the governmental actors position within the institutional framework where Argentina's sanitation issues are dealt with, beginning with the reconstruction of dynamic and logical processes that coexisted in one intergovernmental coordination area: the Federal Health Council (Cofesa, in Spanish). From such perspective and focusing the analysis on a paradigmatic example such as financing of drugs, Cofesa became a touchstone of such processes, where distinct logics of the health sector, some general and some particular, coexist.

El trabajo analiza los efectos de la crisis argentina 2001/3, concebida como resultado de un conjunto de 'insuficiencias acumuladas' que se engarzan entre la economía y la política, en la política sanitaria. A diferencia de lo que sucedía en otros sectores, su expresión en el campo de la salud aparece más vinculada a las demandas de los responsables por la gestión de los servicios que a la acción colectiva. La particularidad de tratarse de una agenda 'mediatizada' por distintos actores responsables del gobierno y la gestión del sector exige poner el foco en la trama de las relaciones intergubernamentales resultante de la organización institucional argentina. Este trabajo busca comprender cómo el desafío de la recomposición de la legitimidad estatal frente a la crisis afectó el posicionamiento de los actores gubernamentales en la matriz institucional a partir de la cual se procesa la cuestión sanitaria en Argentina, desde la reconstrucción de las dinámicas y lógicas que convivieron en uno de sus espacios de coordinación intergubernamental: El Consejo Federal de Salud (Cofesa). Desde esta perspectiva y focalizando el análisis en un ejemplo paradigmático como fue el financiamiento de los medicamentos, el Cofesa fue caja de resonancia de estos procesos, conviviendo allí distintas lógicas, algunas generales y otras particulares, del sector salud.

Health policies in Argentina have suffered important transformations as a result of the processes of decentralization and, focalization which, in turn, controlled social policies over the past few decades. Unlike other universal social services, health distinguishes itself as a matter that, although not delegated by the provincial states to the central level, went through a particular treatment due to the nacional state's creation of a hospitals network, which was later decentralized and taken to the provinces. In this context, the analysis pays attention to the conditions of organization of health policy at the local level and within Greater Buenos Aires, and to different local strategies to manage the 2001-2003 crisis. The different conditions in which the life of this region's population goes by, expose disparities in terms of health care rights, which in turn seem to deepen by the impact of health policies.

En Argentina la salud está dentro de los campos de cuestiones no delegadas por los estados federados al nivel central. En consecuencia, las provincias son responsables por las cuestiones sanitarias de sus respectivas jurisdicciones. Sin embargo, hacia mediados del siglo pasado, el gobierno nacional avanzó con la apertura de hospitales que posteriormente fueron descentralizados casi en su totalidad a las provincias. Sobre estas coordenadas y en función de prioridades de índole fiscal, en las últimas décadas se transfirieron servicios y funciones hacia las instancias subnacionales. El trabajo analiza las condiciones y los modos a través de los cuales se organizan los sistemas de salud en el nivel local en el Gran Buenos Aires y las orientaciones que asumieron las estrategias locales en la salida de la crisis 2001-2003. El análisis avanza en la identificación de dos lógicas que tensionan la política sanitaria ("localista" y "tecnocrática") intentando buscar otras pistas desde las cuales pensar los dispositivos institucionales que contribuyan, en contextos federales, con mejores niveles de equidad en el ejercicio del derecho a la salud.

This work analyzes the process of construction of the local spaces of administration aimed at local development in Argentina. The reflection is centered around the system of relationships that these generate and the relevance of the context to account for their characteristics, capacities or lack of them. This is based on the supposition that the actors do not define their public action in an isolated way, they do not have a homogeneous capacity of acting in the public environment, and neither do they remain constant throughout time. In this sense, this work outlines the way the functions of the government and the society are redefined in the context of the tendencies of a social policy aimed at local development. To that aim, it analyzes the scope of the already mentioned interventions in Argentinean experiences as well as the requirements that their administration imposes upon the subnational levels of the government.

Este trabajo analiza el proceso de construcción de los espacios de gestión orientados al desarrollo local en Argentina. La reflexión está centrada en el sistema de relaciones que tales espacios generan y la relevancia del contexto para dar cuenta de sus características, capacidades o falta de ellas. Esto se funda en el supuesto de que los actores no definen aisladamente su acción pública, de que no tienen una homogénea capacidad de acción en el ámbito público, y de que no permanecen constantes a lo largo del tiempo. En este sentido, el artículo plantea cómo se redefinen las funciones del Estado y la sociedad en el contexto de los lineamientos de una política social orientada hacia el desarrollo local. Para ello, analiza el alcance de dichas intervenciones en el caso argentino, así como los requerimientos que su gestión impone a los niveles subnacionales del gobierno.